申請日期：    年    月    日

注：在申請理由一覽選擇已簽約者應提交協議書；已有協議者應提供錄用或試用協議書；有就業意向者由擬考查錄用單位出具證明；其他者附申請說明。

本表每項必須填寫，不留空白，一式三份：班主任、教學秘書、本人各存一份。